Hvorfor?

Det handler i bund og grund om erfaringsudveksling og erfaringsudveksling

I dag er der stort fokus på arbejdet med sikkerhedskultur og
holdningsbearbejdelse, og vores arbejde med nearmiss er et led i dette.
Nøgleordet for vores indsats i denne del af sikkerhedsarbejdet er læring, videndeling og erfaringsudveksling

www.nearmiss.dk er handelsflådens egen database, hvor rederierne kan indrapportere nearmisshændelser, som andre kan lære af. Alle indberetninger er anonyme, og vi udsender en række af disse indrapporteringer anonymt som Safety Alerts.

Hvorfor near miss rapportering

Primært af to hovedårsager:

• Vi bliver bedre til at spotte usikre handlinger og forhold, hvilket gør at vores sikkerhedsbevidsthed øges, som igen påvirker vores adfærd
• Vi har mulighed for at dele den læring en nearmiss indeholder, så vi kan forebygge, at hændelsen ikke sker igen

Ingen begår fejl med vilje

En betingelse for at nedbringe og forebygge ulykker til søs er, at vi har kendskab til hvilke og hvad slags hændelser, som rent faktisk sker. Så kan vi blive bedre til at lære af hinandens fejl - både de tekniske og de menneskelige.

Der er ingen, som begår fejl med vilje. Der er altid tale om et samspil af mange faktorer som uklare procedurer, mangel på ledelse/samarbejde, manglende træning og uddannnelse, manglende erfaring, dårlige tekniske løsninger, formodninger, vaner, holdninger, kultur, stiltiende accept, "shortcuts" osv. Alt det som afspejles af sikkerhedskulturen.

Menneskelige fejl er et symptom på dybereliggende problemer i systemerne. For at forklare hændelser skal man derfor ikke forsøge at finde ud af, hvor folk fejlede, men i stedet finde ud af, hvordan folks reaktioner gav mening efter omstændighederne på tidspunktet.  For mennesket er kun en faktor. Menneskelige, organisatoriske, tekniske og systemiske forhold i et samspil er det, der skaber ulykkerne. Det er denne viden, vi kan bruge konstruktivt, når vi skal forebygge ulykker.

Hver eneste fejl i dette samspil kan opdages når vi undersøger ulykker men også, når vi arbejder med nearmiss. Det er de samme bagvedliggende årsager. Hvis ikke disse fejl bliver rettet har vi ikke mulighed for at reparere og opbygge systemerne på ny, og kunsten ved at lære af nearmiss frem for ulykkerne er at ingen er kommet til skade.

Vær på forkant!

Tænk proaktivt. Tal åbent og fordomsfrit om sikkerhedsspørgsmål og menneskelige faktorer så det ikke kun er ulykkerne, der læres af. Tag hånd om de nearmiss der sker fordi I ikke vil acceptere ulykker om bord, og fordi I ved, at ULYKKER KAN UNDGÅS. Jo bedre vi er til at dele vores viden om, hvor tingene går galt, des færre arbejds- og søulykker vil der ske.

En case

Forestil dig, at du står på bakken under en fortøjning. En fortøjningswire springer og svirper i 30 cm afstand fra hovedet på en skibsassistent, som arbejder på fuld tryk med håndtering af trosser, som skal ud gennem et klyds. Havde skibsassistenten stået 30 cm. ved siden af, kunne konsekvensen have været dødsfald eller en meget alvorlig ulykke. I denne nearmiss-situation kan man tørre sveden af panden og sige "godt der ikke skete noget" og fortsætte arbejdet.

Så spørg dig selv om det er dødsfaldet eller den alvorlige ulykke, der skal være afgørende for, om vi lærer noget. Hvorfor sprang wiren mon? Er spillet overdimensioneret i forhold til wirens brudstyrke? Er der store dønninger? Hvordan manøvreres der under fortøjning? Er der folk, som generelt står i farezoner under fortøjning? Er styrmanden nyuddannet og mangler træning i at lede fortøjningen? Er fortøjningsproceduren god nok? Er der tidspres og hvordan håndterer vi det osv. osv.

Bliver målt på sikkerhedskulturen

Mange rederier har lært af nearmissrapporterings-metoden og bruger nu near miss systemer som et aktivt redskab til at optimere sikkerhedskulturen om bord. Det er primært for at undgå personskader eller skade på skib og ladning, men også fordi flere og flere rederier efterhånden bliver målt på deres sikkerhedskultur af deres kunder. Nearmissregistrering er blevet et redskab til at øge sikkerhedsbevidstheden hos den enkelte sømand, som på sigt også øger sikkerhedskulturen om bord. Til gavn for dine kolleger, dit skib og rederi.

En nearmisshændelse skal frem, før andre kan lære af den. Ellers kommer hændelsen ikke videre og kan i værste tilfælde medføre en alvorlig ulykke på et senere tidspunkt. Men ved at fokusere og arbejde systematisk med nearmissrapporteringer får man ikke bare masser af læring, der kan forebygge, at situationen sker igen - hele sikkerhedskulturen får ganske enkelt et løft opad, viser erfaringen. Det gør den, fordi vi bliver trænet i at spotte og observere utilsigtede hændelser og forhold. Vi kan på denne måde blive bedre til at analysere, hvilke forhold og hændelser, der ligger bag de utilsigtede hændelser, som igen gør, at vi kan eliminere de årsager, der leder op til nearmisshændelsen.   

Mød folk med påskønnelse

I nogle sammehænge kan det være svært at rapportere fejltagelser. Især i en branche som det maritime erhverv, hvor det normalt ikke er historier om fejltagelser, der prales med om bord. Vi tror i SEAHEALTH på, at der skal ske en holdningsændring hos os alle. I hele branchen! Vi skal væk fra skyldsspørgsmålet og pegen fingre ad folk og mere ind på spørgsmålene om ”hvorfor skete det” og ”hvad kan vi lære af det”.

Vi skal frem til, at hvert besætningsmedlem faktisk bliver påskønnet og anerkendt for at melde sine fejltagelser til et nearmisssystem. At hver mand om bord skal have en god fornemmelse i maven, når han rapporterer en nearmisshændelse til rederiet. Fordi man ser, at sikkerheden bliver bedre og bedre, og fordi folk begynder at tale om sikkerhedsspørgsmål på en anden måde. Så giver det pludselig mening.

Hvis søfolkene tænker på, om det påvirker deres karriere eller rang, sker der næppe noget, og deres historie er der ingen, der bliver klogere af.

Find egen form

Hvordan bruges så den praktiske viden, som nearmiss indeholder? Hvordan implementeres den i organisationen? Det er vigtige spørgsmål, man skal have diskuteret skib og rederi imellem. Her bør man finde sin egen form og eksempelvis graduere, hvilke nearmiss skal sendes hjem til rederiet, og hvilke kan besætningen tage sig af i sikkerhedsorganisationen? En vigtig diskussion som kan skabe klarhed over formål og metode.

Det er også vigtigt at informere om, hvordan der skal rapporteres - og ikke mindst HVORFOR! Et ord som er allervigtigst og som man oftest glemmer.

Informer derfor om:

• Hvorfor?
• Hvordan?
• Hvornår?

Som hovedregel kan hver organisation spørge sig selv: Kan andre skibe eller rederiet lære noget af dette? Kan denne hændelse ændre procedurer, adfærd, kommunikation osv. så sikkerheden bliver forbedret i hele rederiet? Hvis ja, skal hændelsen rapporteres hjemover som en nearmiss